Ο πρώτος μου ψυχαναλυτής, ο οποίος ετύγχανε και κλινικός ψυχίατρος με μακρά και επιτυχημένη πορεία σε κλινικές του εξωτερικού και της Ελλάδας όπου νοσηλεύονταν ασθενείς με εξαρτήσεις, όταν επρόκειτο να ξεκινήσει μία θεραπεία στο ιδιωτικό του γραφείο, μετά την παρουσίαση των βασικών όρων του θεραπευτικού πλαισίου[1] συνήθιζε να λέει στον υποψήφιο αναλυόμενο: «…Και τέλος, δεν μπορώ να σας αναλάβω αν κάνετε χρήση ουσιών». Το απόλυτο ύφος μιας τέτοιας δήλωσης με την οποία ο αναλυτής απέκλειε μία όχι και τόσο μικρή μερίδα ασθενών που αναζητούν θεραπεία σε ιδιωτικό πλαίσιο, μάλλον προκαλεί κάποια έκπληξη αναμεμειγμένη με μία σχετική δυσαρέσκεια σε αυτόν που την ακούει. Άλλωστε περιμένει κανείς από έναν θεραπευτή –και δη έναν πεπειραμένο κλινικό- να είναι «ανοιχτός» σε όλο το φάσμα των ψυχικών διαταραχών και πρόθυμος να προσφέρει την βοήθειά του σε οποιονδήποτε του την ζητήσει.
Επηρεασμένη από τον πρώτο μου αναλυτή αλλά και από την «κοινή» λογική που υπαγορεύει ότι η ψυχοθεραπεία το λιγότερο που απαιτεί από τον θεραπευόμενο είναι να μην είναι μόνο «σώματι» αλλά «ψυχή τε» στη συνεδρία του –και άρα νηφάλιος-, είχα κι εγώ υιοθετήσει αυτή την τακτική «αποκλεισμού» απέναντι στους «υποψήφιους» θεραπευόμενούς μου τους οποίους ενημέρωνα κατά την έναρξη της εργασίας μας ότι δεν θα μπορούσα να τους αναλάβω αν έκαναν χρήση ουσιών. Χρησιμοποιώ συνειδητά τη λέξη «αποκλεισμός» γιατί πιστεύω ότι περί αυτού πρόκειται ακόμη και αν μπορεί κανείς να επικαλεστεί ερευνητικά δεδομένα και προσωπικές εμπειρίες από την κλινική του πρακτική για να υποστηρίξει μία τέτοια τακτική. Έχω στο νου μου τη φράση του Michael Balint (1896-1970), ενός ψυχαναλυτή που επεδίωξε την εισαγωγή της Ψυχανάλυσης στην Ιατρική και την ευκολότερη πρόσβαση σε αυτή τη μορφή θεραπείας από περισσότερο κόσμο, ο οποίος λέει σε μία συνέντευξή του (1965): «Λοιπόν, απλά (θα έλεγα) πως οποιοσδήποτε είναι άρρωστος έχει το δικαίωμα να λάβει βοήθεια.. Θεωρώ πως οποιοσδήποτε πρέπει να έχει την ευκαιρία για βοήθεια και (αυτή) δεν πρέπει να του αρνείται».[2]
Η αναίρεση λοιπόν αυτού του «αποκλεισμού» από την πλευρά μου –για λόγους που δεν θα αναλύσω εδώ- αποτέλεσε την αφορμή για τη συγγραφή αυτού του άρθρου, καθώς ανέλαβα σε ψυχαναλυτική ψυχοθεραπεία –περίπου την ίδια περίοδο- δύο ασθενείς που έκαναν χρήση κάνναβης και οι οποίοι διέκοψαν την θεραπεία τους πρόωρα. Η μονομερής απόφαση για διακοπή της θεραπείας από τον ασθενή, νομίζω πως πρέπει να προβληματίζει κάθε θεραπευτή όταν συμβαίνει. Επιπλέον, στη δική μου περίπτωση, η διακοπή με έκανε να αναρωτηθώ αν ο πρώτος μου αναλυτής είχε εν τέλει δίκιο που απέκλειε τους ασθενείς που έκαναν χρήση με το να μην τους αναλαμβάνει καν. Η θεραπευτική μου «αποτυχία» -βάζω τα εισαγωγικά γιατί ακόμα και σε μία ημιτελή θεραπεία μπορεί να έχει παραχθεί κάποιο θεραπευτικό αποτέλεσμα και επίσης ένας ασθενής μπορεί να επιστρέψει- αντί να με κάνει απαισιόδοξη σχετικά με το μέλλον της ψυχοθεραπείας τέτοιων ασθενών, με κάνει περίεργη να αναζητήσω τις ιδιαιτερότητες που διακρίνουν τους ίδιους σε σχέση την ψυχοπαθολογία τους, τις σχέσεις αντικειμένου τους[3], αλλά και την κατανόηση και διαχείριση των αντιμεταβιβαστικών[4] αντιδράσεων του θεραπευτή και του θεραπευτικού πλαισίου.
Η φαινομενολογία του ασθενούς και το αίτημα για θεραπεία
Στην Ψυχανάλυση ασχολούμαστε κυρίως με το «γιατί» ή το «πως» που αφορούν την ψυχική πραγματικότητα του ασθενούς. Νομίζω, όμως, ότι αυτών των ερωτημάτων πρέπει πάντα να προηγείται το «τι» αφού για να κατανοήσουμε ένα ψυχοπαθολογικό φαινόμενο ή μία νοσολογική οντότητα χρειάζεται κατ’ αρχήν να τα περιγράψουμε. Και σ’ αυτό είναι απαραίτητη η φαινομενολογική προσέγγιση την οποία προσωπικά κατανοώ με τον τρόπο που περιγράφει η Andreasen (2006), ως τη μελέτη της ψυχοπαθολογίας του ασθενούς που περιλαμβάνει τα σημεία, τα συμπτώματα καθώς και τα συναισθήματα και τις σκέψεις που συνδέονται με αυτά. Θα προσέθετα ακόμα τις επιπτώσεις των συμπτωμάτων και των ψυχολογικών τους προεκτάσεων στη ζωή και τις σχέσεις του ατόμου. Σε αυτό το πλαίσιο, αν και στο DSM-IV οι διαταραχές σχετιζόμενες με ουσίες συνιστούν ήδη μία ξεχωριστή νοσολογική οντότητα που βασίζεται όμως αποκλειστικά στα συμπτώματα, αναρωτιέμαι αν θα μπορούσαμε να μιλήσουμε για μία πιο ολοκληρωμένη και όχι μόνο συμπτωματική ψυχοπαθολογική οντότητα η οποία περιλαμβάνει συγκεκριμένα ψυχολογικά χαρακτηριστικά, συγκρούσεις, τρόπους «σχετίζεσθαι», μηχανισμούς άμυνας και ποιοτικά και ποσοτικά χαρακτηριστικά άγχους, σε μία συγκεκριμένη υποκατηγορία ασθενών που κάνουν χρήση κάνναβης και συχνά φτάνουν στο γραφείο του ψυχοθεραπευτή.
Ο ασθενής που μας απασχολεί εδώ κάνει συστηματική χρήση «μαλακών» ναρκωτικών όπως το χασίς και η μαριχουάνα –συνήθως εδώ και αρκετά χρόνια- και έρχεται για ένα άλλο πρόβλημα που αντιμετωπίζει στη ζωή του ή στις σχέσεις του, και όχι λόγω της ίδιας της χρήσης. Κατά κανόνα παραμένει λειτουργικός τουλάχιστον σε κάποιο βαθμό στους βασικούς τομείς της ζωής του (αυτοεξυπηρέτηση, επάγγελμα, σχέσεις) καθώς η ζωή, η υγεία και η ψυχική του οργάνωση δεν έχει (ακόμα;) πληγεί τόσο πολύ ώστε να έχει χάσει τον έλεγχο του εαυτό του –κάτι που θα καθιστούσε αδύνατη την αυτόβουλη αναζήτηση ψυχολογικής βοήθειας. Παρ’ όλα αυτά εκφράζει την έγνοια και την ανησυχία ότι κάτι δεν πηγαίνει καλά στη ζωή του προσπαθώντας ταυτόχρονα να υποτιμήσει την βαρύτητα της εξάρτησής του ως πιθανό αιτιολογικό παράγοντα των προβλημάτων του.
Καταλαβαίνουμε λοιπόν ότι ο ασθενής βρίσκεται σε ένα σημείο της «διαδρομής» του που δεν είναι ούτε πολύ νωρίς ούτε πολύ αργά. Αυτό δεν αφορά μόνο την χρήση της ναρκωτικής ουσίας αλλά και την ηλικία στην οποία τον γνωρίζουμε. Είναι ένα νέο άτομο μεταξύ είκοσι και τριάντα που συνήθως είναι συναισθηματικά ανώριμο και αισθάνεται –και ίσως δείχνει κιόλας- νεότερο από την ηλικία του. Οι προσωπικές σχέσεις νομίζω πως είναι ο τομέας της ζωής του που πάσχει περισσότερο από όλους, και οι ερωτικές σχέσεις μπορεί να είναι ασταθείς ή μόνιμες με έντονα όμως τα στοιχεία της «συγκόλλησης», της επιθετικότητας (λανθάνουσας ή έκδηλης) και του αισθήματος του ανικανοποίητου. Επίσης είναι ιδιαίτερα σύνηθες το «συγκολλητικό» στοιχείο μίας τέτοιας σχέσης να είναι η ναρκωτική ουσία την οποία ο/η ασθενής και ο/η ερωτικός/η του σύντροφος χρησιμοποιούν μαζί. Νομίζω ότι η ομοιότητα με τον Άλλον είναι ιδιαίτερα σημαντική στην προβληματική αυτών των ασθενών και αυτό συνδέεται με την ερώτηση που ο θεραπευτής δέχεται συχνά σχετικά με τον εάν έχει σε θεραπεία και άλλους σαν εκείνον και αν το πρόβλημά του είναι συνηθισμένο.
Η σχέση με τους γονείς του χαρακτηρίζεται από έντονα συναισθήματα και μπορεί να είναι συγχωνευτική, συγκρουσιακή ή οδυνηρά απόμακρη. Η χρήση των ναρκωτικών δεν είναι γνωστή στους γονείς ή τουλάχιστον έτσι πιστεύει ο ίδιος. Το γεγονός ότι η χρήση γινόταν ανέκαθεν στο πατρικό σπίτι προκαλεί απορία και έκπληξη σε αυτόν που το ακούει και οδηγεί στην αμφιβολία σχετικά με το ενδιαφέρον των γονιών για τον ασθενή. Επιπλέον η συμπεριφορά του ασθενούς που προσεγγίζει τον θεραπευτή με έναν άμεσο και οικείο τρόπο, δημιουργεί την εντύπωση πως ο ασθενής αναζητά μία γονεϊκή φιγούρα που θα τον αγκαλιάσει και θα ασχοληθεί μαζί του ίσως για να καλύψει τα συναισθηματικά κενά που υπάρχουν στη σχέση με τους γονείς. Αυτός άλλωστε θεωρώ πως είναι ο βασικός λόγος για τον οποίο δημιουργούνται έντονα αντιμεταβιβαστικά συναισθήματα στο θεραπευτή, τα οποία –όπως θα δούμε στο δεύτερο μέρος του άρθρου- ενδέχεται να θέσουν σε κίνδυνο την θεραπεία αν δεν γίνουν αντικείμενο συνειδητοποίησης και επεξεργασίας από τον ίδιο.
Βιβλιογραφία
Andreasen, N.C. (2006). DSM and the Death of Phenomenology in America: An Example of Unintended Consequences. Schizophrenia Bulletin vol. 33 no. 1 pp. 108–112, 2007
Laplanche, J., Pontalis, J.-B. (1971). Το λεξιλόγιο της Ψυχανάλυσης, εκδ. Κέδρος, 1986
Swerdloff, B. (2002). An Interview with Michael Balint. Am. J. Psychoanal., 62:383-413
[1] Το πλαίσιο αφορά το απόρρητο με τις εξαιρέσεις του, την πολιτική των ακυρώσεων κλπ.
[2] Δική μου μετάφραση
[3] Στην Ψυχανάλυση όταν λέμε «αντικείμενο» εννοούμε συνήθως το πρόσωπο μέσω του οποίου το άτομο ικανοποιεί τις ενορμήσεις του και το οποίο σταδιακά επενδύεται και ψυχικά από το ίδιο. Τα πρώτα αντικείμενα κάθε ανθρώπου οι γονείς του και η σχέση μαζί τους αποτελεί το πρότυπο πάνω στο οποίο βασίζεται ο τρόπος με τον οποίο σχετίζεται το άτομο με τους άλλους στη ζωή του.
[4] Η αντιμεταβίβαση είναι το σύνολο των ασυνείδητων αντιδράσεων του ψυχαναλυτή απέναντι στον αναλυόμενο και πιο συγκεκριμένα στη μεταβίβασή του. Η μεταβίβαση αποτελεί την επανεργοποίηση ασυνείδητων επιθυμιών και συγκρούσεων από την πλευρά του αναλυόμενου προς τον αναλυτή, οι οποίες κατά την παιδική του ηλικία αναφέρονταν στους γονείς του.
Η αναίρεση λοιπόν αυτού του «αποκλεισμού» από την πλευρά μου –για λόγους που δεν θα αναλύσω εδώ- αποτέλεσε την αφορμή για τη συγγραφή αυτού του άρθρου, καθώς ανέλαβα σε ψυχαναλυτική ψυχοθεραπεία –περίπου την ίδια περίοδο- δύο ασθενείς που έκαναν χρήση κάνναβης και οι οποίοι διέκοψαν την θεραπεία τους πρόωρα. Η μονομερής απόφαση για διακοπή της θεραπείας από τον ασθενή, νομίζω πως πρέπει να προβληματίζει κάθε θεραπευτή όταν συμβαίνει. Επιπλέον, στη δική μου περίπτωση, η διακοπή με έκανε να αναρωτηθώ αν ο πρώτος μου αναλυτής είχε εν τέλει δίκιο που απέκλειε τους ασθενείς που έκαναν χρήση με το να μην τους αναλαμβάνει καν. Η θεραπευτική μου «αποτυχία» -βάζω τα εισαγωγικά γιατί ακόμα και σε μία ημιτελή θεραπεία μπορεί να έχει παραχθεί κάποιο θεραπευτικό αποτέλεσμα και επίσης ένας ασθενής μπορεί να επιστρέψει- αντί να με κάνει απαισιόδοξη σχετικά με το μέλλον της ψυχοθεραπείας τέτοιων ασθενών, με κάνει περίεργη να αναζητήσω τις ιδιαιτερότητες που διακρίνουν τους ίδιους σε σχέση την ψυχοπαθολογία τους, τις σχέσεις αντικειμένου τους[3], αλλά και την κατανόηση και διαχείριση των αντιμεταβιβαστικών[4] αντιδράσεων του θεραπευτή και του θεραπευτικού πλαισίου.
Η φαινομενολογία του ασθενούς και το αίτημα για θεραπεία
Στην Ψυχανάλυση ασχολούμαστε κυρίως με το «γιατί» ή το «πως» που αφορούν την ψυχική πραγματικότητα του ασθενούς. Νομίζω, όμως, ότι αυτών των ερωτημάτων πρέπει πάντα να προηγείται το «τι» αφού για να κατανοήσουμε ένα ψυχοπαθολογικό φαινόμενο ή μία νοσολογική οντότητα χρειάζεται κατ’ αρχήν να τα περιγράψουμε. Και σ’ αυτό είναι απαραίτητη η φαινομενολογική προσέγγιση την οποία προσωπικά κατανοώ με τον τρόπο που περιγράφει η Andreasen (2006), ως τη μελέτη της ψυχοπαθολογίας του ασθενούς που περιλαμβάνει τα σημεία, τα συμπτώματα καθώς και τα συναισθήματα και τις σκέψεις που συνδέονται με αυτά. Θα προσέθετα ακόμα τις επιπτώσεις των συμπτωμάτων και των ψυχολογικών τους προεκτάσεων στη ζωή και τις σχέσεις του ατόμου. Σε αυτό το πλαίσιο, αν και στο DSM-IV οι διαταραχές σχετιζόμενες με ουσίες συνιστούν ήδη μία ξεχωριστή νοσολογική οντότητα που βασίζεται όμως αποκλειστικά στα συμπτώματα, αναρωτιέμαι αν θα μπορούσαμε να μιλήσουμε για μία πιο ολοκληρωμένη και όχι μόνο συμπτωματική ψυχοπαθολογική οντότητα η οποία περιλαμβάνει συγκεκριμένα ψυχολογικά χαρακτηριστικά, συγκρούσεις, τρόπους «σχετίζεσθαι», μηχανισμούς άμυνας και ποιοτικά και ποσοτικά χαρακτηριστικά άγχους, σε μία συγκεκριμένη υποκατηγορία ασθενών που κάνουν χρήση κάνναβης και συχνά φτάνουν στο γραφείο του ψυχοθεραπευτή.
Ο ασθενής που μας απασχολεί εδώ κάνει συστηματική χρήση «μαλακών» ναρκωτικών όπως το χασίς και η μαριχουάνα –συνήθως εδώ και αρκετά χρόνια- και έρχεται για ένα άλλο πρόβλημα που αντιμετωπίζει στη ζωή του ή στις σχέσεις του, και όχι λόγω της ίδιας της χρήσης. Κατά κανόνα παραμένει λειτουργικός τουλάχιστον σε κάποιο βαθμό στους βασικούς τομείς της ζωής του (αυτοεξυπηρέτηση, επάγγελμα, σχέσεις) καθώς η ζωή, η υγεία και η ψυχική του οργάνωση δεν έχει (ακόμα;) πληγεί τόσο πολύ ώστε να έχει χάσει τον έλεγχο του εαυτό του –κάτι που θα καθιστούσε αδύνατη την αυτόβουλη αναζήτηση ψυχολογικής βοήθειας. Παρ’ όλα αυτά εκφράζει την έγνοια και την ανησυχία ότι κάτι δεν πηγαίνει καλά στη ζωή του προσπαθώντας ταυτόχρονα να υποτιμήσει την βαρύτητα της εξάρτησής του ως πιθανό αιτιολογικό παράγοντα των προβλημάτων του.
Καταλαβαίνουμε λοιπόν ότι ο ασθενής βρίσκεται σε ένα σημείο της «διαδρομής» του που δεν είναι ούτε πολύ νωρίς ούτε πολύ αργά. Αυτό δεν αφορά μόνο την χρήση της ναρκωτικής ουσίας αλλά και την ηλικία στην οποία τον γνωρίζουμε. Είναι ένα νέο άτομο μεταξύ είκοσι και τριάντα που συνήθως είναι συναισθηματικά ανώριμο και αισθάνεται –και ίσως δείχνει κιόλας- νεότερο από την ηλικία του. Οι προσωπικές σχέσεις νομίζω πως είναι ο τομέας της ζωής του που πάσχει περισσότερο από όλους, και οι ερωτικές σχέσεις μπορεί να είναι ασταθείς ή μόνιμες με έντονα όμως τα στοιχεία της «συγκόλλησης», της επιθετικότητας (λανθάνουσας ή έκδηλης) και του αισθήματος του ανικανοποίητου. Επίσης είναι ιδιαίτερα σύνηθες το «συγκολλητικό» στοιχείο μίας τέτοιας σχέσης να είναι η ναρκωτική ουσία την οποία ο/η ασθενής και ο/η ερωτικός/η του σύντροφος χρησιμοποιούν μαζί. Νομίζω ότι η ομοιότητα με τον Άλλον είναι ιδιαίτερα σημαντική στην προβληματική αυτών των ασθενών και αυτό συνδέεται με την ερώτηση που ο θεραπευτής δέχεται συχνά σχετικά με τον εάν έχει σε θεραπεία και άλλους σαν εκείνον και αν το πρόβλημά του είναι συνηθισμένο.
Η σχέση με τους γονείς του χαρακτηρίζεται από έντονα συναισθήματα και μπορεί να είναι συγχωνευτική, συγκρουσιακή ή οδυνηρά απόμακρη. Η χρήση των ναρκωτικών δεν είναι γνωστή στους γονείς ή τουλάχιστον έτσι πιστεύει ο ίδιος. Το γεγονός ότι η χρήση γινόταν ανέκαθεν στο πατρικό σπίτι προκαλεί απορία και έκπληξη σε αυτόν που το ακούει και οδηγεί στην αμφιβολία σχετικά με το ενδιαφέρον των γονιών για τον ασθενή. Επιπλέον η συμπεριφορά του ασθενούς που προσεγγίζει τον θεραπευτή με έναν άμεσο και οικείο τρόπο, δημιουργεί την εντύπωση πως ο ασθενής αναζητά μία γονεϊκή φιγούρα που θα τον αγκαλιάσει και θα ασχοληθεί μαζί του ίσως για να καλύψει τα συναισθηματικά κενά που υπάρχουν στη σχέση με τους γονείς. Αυτός άλλωστε θεωρώ πως είναι ο βασικός λόγος για τον οποίο δημιουργούνται έντονα αντιμεταβιβαστικά συναισθήματα στο θεραπευτή, τα οποία –όπως θα δούμε στο δεύτερο μέρος του άρθρου- ενδέχεται να θέσουν σε κίνδυνο την θεραπεία αν δεν γίνουν αντικείμενο συνειδητοποίησης και επεξεργασίας από τον ίδιο.
Βιβλιογραφία
Andreasen, N.C. (2006). DSM and the Death of Phenomenology in America: An Example of Unintended Consequences. Schizophrenia Bulletin vol. 33 no. 1 pp. 108–112, 2007
Laplanche, J., Pontalis, J.-B. (1971). Το λεξιλόγιο της Ψυχανάλυσης, εκδ. Κέδρος, 1986
Swerdloff, B. (2002). An Interview with Michael Balint. Am. J. Psychoanal., 62:383-413
[1] Το πλαίσιο αφορά το απόρρητο με τις εξαιρέσεις του, την πολιτική των ακυρώσεων κλπ.
[2] Δική μου μετάφραση
[3] Στην Ψυχανάλυση όταν λέμε «αντικείμενο» εννοούμε συνήθως το πρόσωπο μέσω του οποίου το άτομο ικανοποιεί τις ενορμήσεις του και το οποίο σταδιακά επενδύεται και ψυχικά από το ίδιο. Τα πρώτα αντικείμενα κάθε ανθρώπου οι γονείς του και η σχέση μαζί τους αποτελεί το πρότυπο πάνω στο οποίο βασίζεται ο τρόπος με τον οποίο σχετίζεται το άτομο με τους άλλους στη ζωή του.
[4] Η αντιμεταβίβαση είναι το σύνολο των ασυνείδητων αντιδράσεων του ψυχαναλυτή απέναντι στον αναλυόμενο και πιο συγκεκριμένα στη μεταβίβασή του. Η μεταβίβαση αποτελεί την επανεργοποίηση ασυνείδητων επιθυμιών και συγκρούσεων από την πλευρά του αναλυόμενου προς τον αναλυτή, οι οποίες κατά την παιδική του ηλικία αναφέρονταν στους γονείς του.